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川渝类风湿、强直性脊柱炎医案·日记

发布日期:21-01-02  点击次数:[]  来源:山西晋康风湿病医院
2019年7月23日初诊。

  主诉:全身多关节疼痛8年余,伴晨僵,加重半年。

  病史:患者8年前无明显诱因出现左肩关节疼痛,后渐累及双膝关节、双手指、双手腕、右肩、双踝关节。曾就诊于个人诊所,给服西药、草药约2个月,未见明显效果。2019年6月份就诊于山西清徐个人诊所,给予痹克颗粒3次/日、1袋/次,蚁黄口服液1支/日,用药20天后,又加服活血止痛片、芬必得1粒/日,效果仍不明显。

  体检:双肩关节、双手指、手腕、右肩、双膝关节、双踝关节疼痛,下肢活动受限。双手指关节压痛(+),可握拳,双腕、双肩关节压痛(+),双膝、双踝关节压痛(+),触之有灼热感,下蹲困难,少气无力。睡眠可、饮食可、大便略干燥、小便黄;六脉弦细数,舌质红苔黄腻。

  辅助检查:ESR 110 mm/h;hCRP 3.0 mg/L;ASO 42.3 IU/mL;RF 106.90 IU/mL;CRP 40.19 mg/L;WBC 3.5×10^9/L;MCHC 288 g/L;MPV 8.5 fL;

  既往史:慢性支气管炎2年;

  西医诊断:类风湿关节炎;

  中医诊断:痹证(脾肾两虚、湿热阻络型)。

  治法:中医给予补肾健脾,清热利湿,活血通络;西医对症。

  治疗:给予蚂蚁通痹丸及中草药服用;原服痹克颗粒、蚁黄口服液停服;芬必得1粒/日继续,15天后逐步减量、停服。

  2020年12月9日,随访。病情基本缓解、控制,关节活动自如,可以从事轻度体力工作,原服用芬必得在服我院蚂蚁制剂及中草药1个半月后已停服,蚂蚁通痹丸、蚂蚁通痹胶囊仍间断服用,有时也配服中草药。

  按语:该患者为肾脾两虚,湿热阻络型类风湿关节炎,我们在给予蚂蚁通痹丸、胶囊的基础上,又根据病症调配中草药以补气养阴、清热利湿,取得了较好的效果。

  3  邵*娟 女 53岁 四川省巴中市 182****0614

  2019年8月9日初诊。

  主诉:双手关节疼痛10年,右膝关节肿胀、疼痛20天+;

  病史:患者于10年前无明显诱因双手麻木、疼痛,劳累后症状加重,曾就诊于巴中市医院,未明确诊断,也未予治疗。患者自行购买天麻胶囊(4粒/日)、三七粉(3g/日)服用,未见明显效果。20天前,右膝关节出现红肿、疼痛,自行服用黄道益及外涂药水,无效,遂来就诊。

  体检:双手麻木、压痛(+),握拳困难,右膝关节肿胀、压痛(+),肿胀处略呈青色,触之有灼热感,下蹲困难,脾胃差、睡眠差。脉沉滑,舌质暗红、苔黄略腻。

  辅助检查:ESR、hCRP、ASO、RF、CCP、CRP均正常;MCHC 303 g/L;淋巴细胞比率 42.6%;

  既往史:2008年行阑尾切除术;

  西医诊断:类风湿关节炎;

  中医诊断:痹症(肾脾两虚,痰阻血瘀型)。

  治法:补肾健脾,化痰利湿,活血通络。

  治疗:给予蚂蚁通痹丸及中草药口服。

  2020年12月9日,随访。病人精神佳,叙手指、膝关节已不痛不肿了,活动受限(-),身体很好,已停药近1年了。对于此次随访,病人很是高兴,回复积极,并向大夫表示感谢。

  按语:该患者为肾脾两虚,痰阻血瘀型类风湿关节炎,瘀阻痰困,长期血液运行差,加之继发性脾胃消化略有受损,营养较差,我们在给予蚂蚁通痹丸、胶囊的基础上,又根据病症调配中草药以祛湿通络、调健脾胃 ,在首诊后因距离遥远,故通过网诊复诊邮寄药物服用,2个疗程即取得较好疗效,停药后病情也较为稳定。

  4  王*素 女 46岁 重庆市 177****3326

  2019年9月4日初诊。

  主诉:双手疼痛、僵硬1年+;

  病史:患者自2018年始双手疼痛、僵硬,怕风、遇寒加重,在当地医院确诊为类风湿关节炎,未予治疗;

  体检:双手指关节压痛(+),触之冰冷,伸屈活动基本正常;六脉沉细,舌质淡,苔薄白;

  辅助检查:IgM 0.36g/L;ESR 20 mm/h;hCRP 0.5 mg/L;ASO 20.00 IU/mL;RF 3.0 IU/mL;CCP 30.36 U/mL;CRP 3.0 mg/L;MCHC 307 g/L;

  

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