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北京类风湿、强直性脊柱炎医案·日记

发布日期:20-11-08  点击次数:[]  来源:山西晋康风湿病医院
服柳氮磺胺吡啶0.5g/日、仙灵骨葆胶囊3粒/日、止痛片(具体药名不详)及中草药治疗,服药半年,不适症状消失,之后数年病情稳定,2018年2月下旬,因出汗后受凉病情复发,为求进一步诊治,4月1日来我院就诊,由门诊收治入院,入院时患者双手肿胀、疼痛,右肩关节疼痛,右上肢抬举困难,双下肢困重,左足跖趾关节疼痛,晨僵持续约2h左右,握拳不紧,蹲、起费劲,双膝、踝偶有疼痛,发病以来,精神一般,夜间睡眠差。

  既往史:20年前曾因胃出血输血;

  个人史:吸烟10余年,现7-8支/日;

  查体:双手肿胀,压痛(+),握拳不紧,右肩压痛(+),右上肢半抬举,左足跖趾关节压痛(+)。

  辅助检查:血常规:WBC 7.8×10^9/L,RBC 4.3×10^12/L,HGB 126 g/L,PLT 298×10^9/L,中性细胞数6.2×10^9/L,中性细胞比率79%;风湿系列:CCP 31.5 U/ml,h-CRP 11.5 mg/L,RF 106.9 IU/ml ,AS0 131.8 IU/ml,ESR 50 mm/h;IgG 13.2 g/L,IgA 2.59 g/L,IgM 0.74 g/L,C3 0 .93 g/L,C4 0.259 g/L;尿微量蛋白 10 mg/L,尿常规及镜检沉渣均正常。

  心电图:窦性心律;

  X线:骨盆正位片未见异常、腰椎生理曲度变直;

  脉象:六脉沉细 舌象:舌质淡,苔薄白;

  辨证分型:肾脾两虚;

  中医诊断:寒湿阻络型痹症;

  西医诊断:类风湿关节炎;

  治疗方案:

  1.给予中医科疾病护理常规,二级护理,普通饮食,留陪侍一人。

  2.积极完善各项检查,查血细胞分析、尿液分析+镜检、尿微量蛋白、肝功能、肾功能、血糖、血脂、心电图、骨盆平片、腰椎正侧位片;

  3.给予口服蚂蚁通痹丸,2丸,早晚口服,以补肾健脾、祛风散寒治疗;给予口服中草药以祛风除湿,舒筋活络治疗;

  4.给予静滴脉络宁以活血化瘀治疗;静滴环磷酰胺及能量合剂以提高免疫力治疗,静注地塞米松注射液以止痛、保护受损关节治疗;

  5.其他对症治疗:中草药熏洗(部位:双手、膝、踝,每日一次,每次30分钟)及干扰电(部位:双上、下肢,30min,日一次)治疗以行气活血、舒经活络,从而缓解疼痛。

  6.中医调护:

  1)、慎起居,注意居住环境的安静、干燥,床垫不宜过于柔软;

  2)、适寒热,密切注意天气变化,适时增减衣物,做好肢体保暖;

  3)、勤锻炼,可以适量慢步,路程不宜太远;

  4)、强体质,加强营养以增强体质,提高抵抗力;

  1周后出院,患者诉双手、右肩关节偶有疼痛,余无不适。

  出院医嘱:

  1.继续院外口服药物治疗:中草药,水煎服,日一剂,早晚分服;

  2.避免劳累,适度锻炼四肢关节,以免畸形,忌食生冷,调畅情志;

  3.一月复查,不适随诊。

  2018年3月27日,症状有所缓解,化验:IgA 424 mg/dL,IgG 1910 mg/dL,RF 111 IU/ml,AS0 77 IU/ml, ESR 56 mm/h。

  2018年7月6日复查,患者因前段时间工作劳累,病情加重,双腕关节疼痛,活动受限,双膝关节疼痛,化验CCP 28.2 U/ml,h-CRP 22.6 mg/L,RF101.4 IU/ml,AS0 106.4 IU/ml, ESR 75 mm/h。继续服用蚂蚁通痹丸2个疗程,病情缓解、控制。

  2020年9月10日,电话随访,其爱人回复,“他身体挺好的,已经上班,还没有小孩”,大夫嘱其多保健预防,避免过度劳累。

  祖先们从周口龙骨山的猿人洞口眺望遥远的东方黎明,现代人从琉璃河的西周燕都遗址追溯三千年的风云过往,慕田古堞记录着六朝古都的辉煌,圆明园铭刻着被强取豪夺的屈辱。我们不仅铭记卢沟桥的炮声,也歌颂天安门城楼上开国的雄伟诗章。站在新世纪的开端,领略名胜风情,园博园的大气、鸟巢的独特、大剧院的精致...品鉴北京的风味小吃,用料讲究卤煮火烧、制作精细的灌肠、街头巷尾的豆汁儿、蜜饯儿,全聚德、东来顺...细数重大历史事件,体味帝都的使命

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